Opzioni di trattamento per l’insonnia …

Opzioni di trattamento per l'insonnia ...

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KALYANAKRISHNAN Ramakrishnan, MD, e DEWEY C. SCHEID, MD, MPH, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, Oklahoma

Articolo sezioni

La frequenza di disturbi del sonno e il grado in cui l’insonnia influenza in modo significativo la funzione diurna determinare la necessità di una valutazione e il trattamento. I medici possono iniziare il trattamento dell’insonnia ad una visita iniziale; per i pazienti con un chiaro fattore di stress acuto, come il dolore, senza ulteriori valutazioni può essere indicata. Tuttavia, se l’insonnia è grave o di lunga durata, una valutazione approfondita per scoprire coesistenti medica, neurologica, o malattia psichiatrica è garantito. Il trattamento dovrebbe iniziare con la terapia non farmacologica, affrontando questioni di igiene del sonno e l’esercizio fisico. Ci sono buone evidenze che supportano l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale. L’esercizio migliora il sonno nel modo più efficace le benzodiazepine in alcuni studi e, data la sua benefici per la salute, è raccomandato per i pazienti con insonnia. Ipnotici generalmente deve essere prescritto solo per brevi periodi, con la frequenza e la durata di utilizzo personalizzato alle circostanze di ogni paziente. L’uso routinario di farmaci over-the-counter contenenti antistaminici dovrebbe essere scoraggiato. L’alcol ha il potenziale di abuso e non deve essere usato come un aiuto di sonno. Gli oppiacei sono preziosi in insonnia dolore associato. Le benzodiazepine sono più utili per il trattamento a breve termine; tuttavia, l’uso a lungo termine può portare a effetti collaterali e sintomi da astinenza. Il profilo di una maggiore sicurezza dei non-benzodiazepine di nuova generazione (cioè zolpidem, zaleplon, eszopiclone, e ramelteon) li rende scelte migliori di prima linea per il trattamento a lungo termine di insonnia cronica.

La frequenza di disturbi del sonno e il grado in cui l’insonnia influenza in modo significativo la funzione diurna (ad esempio, la qualità della vita, le limitazioni di lavoro, umore / vita sociale) sono probabilmente i fattori determinanti più importanti della necessità di valutazione e il trattamento. Se la valutazione iniziale identifica un fattore di stress acuto, come il dolore o rumore, nessuna ulteriore valutazione è indicato e il trattamento può essere iniziato. Una valutazione più completa dovrebbe essere perseguito con non-responder o se una condizione di comorbidità è presente o sospetto.

La valutazione di insonnia cronica dovrebbe comportare una storia dettagliata e l’esame per rilevare eventuali malattie mediche o psichiatriche coesistenti e può includere un colloquio con un partner o caregiver. La valutazione dovrebbe comprendere una valutazione di disfunzione sonno e un diario del sonno (Tabella 3) .3. 8. 10 A seguito di questa valutazione, la necessità di ulteriori prove o farmacoterapia può essere determined.3. 8. 10. 11

trattamento Panoramica

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Valutazione e trattamento di Insomznia

Approccio alla valutazione e il trattamento del paziente con l’insonnia. (BPH = ipertrofia prostatica benigna; CHF = insufficienza cardiaca congestizia;. MSLT = multiplo test di latenza del sonno)

Valutazione e trattamento di Insomznia

Approccio alla valutazione e il trattamento del paziente con l’insonnia. (BPH = ipertrofia prostatica benigna; CHF = insufficienza cardiaca congestizia;. MSLT = multiplo test di latenza del sonno)

terapia cognitivo-comportamentale

Aiuta a cambiare credenze errate e atteggiamenti sul sonno (ad esempio aspettative non realistiche, idee sbagliate, amplificando le conseguenze di insonnia); tecniche includono la formazione riattribuzione (vale a dire la definizione degli obiettivi e pianificazione delle risposte di coping), decatastrophizing (volto a bilanciare pensieri automatici ansiosi), rivalutazione e l’attenzione spostando

moderata intensità di esercizio (non dovrebbe avvenire prima di coricarsi)

Tensing e rilassante diversi gruppi muscolari; biofeedback o immagini (feedback visivo e uditivo) per ridurre l’eccitazione somatica; meditazione; ipnosi

restrizione del sonno (terapia intenzione paradossale)

Utilizza un approccio paradossale in cui il paziente trascorre meno tempo a letto (dal tempo associando trascorso a letto con il tempo speso a pelo)

Bedtimes sono poi aumentati o diminuiti progressivamente a seconda del miglioramento o peggioramento della qualità del sonno e la durata

Questo stato di privazione del sonno minimo alla fine porta a un sonno più efficiente

La terapia controllo dello stimolo

Evitare luci (tra cui la televisione); rumore e temperature estreme; e grandi pasti, caffeina, tabacco e alcol di notte

Ridurre al minimo l’assunzione di liquidi sera; lasciare la camera da letto se non è possibile addormentarsi entro 20 minuti; limitare l’uso della camera da letto a dormire e l’intimità

le misure di controllo temporali

FDA = Stati Uniti Food and Drug Administration; CNS = sistema nervoso centrale; SSRI = inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

FDA = Stati Uniti Food and Drug Administration; CNS = sistema nervoso centrale; SSRI = inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

ALCOOL

Almeno il 10 per cento dei giovani adulti utilizzano farmaci OTC o alcool in un dato anno per migliorare il sonno. L’alcol, un sistema nervoso (CNS) stimolante centrale e depressivo, agisce direttamente sui canali GABA-dipendenti riducendo la latenza del sonno ad esordio, ma aumenta anche la veglia dopo la comparsa del sonno e sopprime il sonno rapid eye movement (REM). L’alcol ha il potenziale di abuso e non deve essere usato come un aiuto di sonno.

Barbiturici, oppiacei e antidepressivi

Funzione I barbiturici come GABAUN agonisti dei recettori cerebrali, diminuendo la latenza del sonno ad esordio e sopprimono il sonno REM. Essi sono efficaci nel insonnia a breve termine (vale a dire fino a due settimane), ma perdere la capacità di indurre e mantenere il sonno al di là di questo period.21 uso a più lungo termine (vale a dire più di due settimane) è associato con la tolleranza, fisico e dipendenza psicologica, e un aumento degli effetti avversi (cioè agitazione, confusione, incubi, allucinazioni, letargia, e sbornia). I barbiturici dovrebbero raramente essere utilizzati come coadiuvanti del sonno.

Gli oppiacei sonno frammento e la diminuzione REM e la fase 2 del sonno. Producendo l’analgesia e sedazione, oppiacei possono essere appropriate in pazienti accuratamente selezionati con insonnia dolore associato.

BENZODIAZEPINE IPNOTICI

Confronti indiretti della efficacia dei trattamenti per l’insonnia

aumento totale tempo di sonno (minuti)

La qualità del sonno (SMD)

differenza di rischio

15,7-24

4,2-16,5

Perché tolleranza e dipendenza si verificano con l’uso prolungato, le benzodiazepine sono più utili per il trattamento a breve termine di insomnia.22 Utilizzando benzodiazepine per più di quattro settimane aumenta la probabilità di dipendenza (definito come un bisogno compulsivo o cronica) e sintomi da astinenza (definito come un complesso di sintomi che si sviluppa dopo l’interruzione). Si stima che dal 10 al 30 per cento degli utenti benzodiazepine cronici sviluppare dipendenza, e il 50 per cento soffre withdrawal.23 dipendenza è più probabile con l’uso quotidiano per più di quattro mesi, con dosi più elevate, in pazienti anziani, nei pazienti con precedente dipendenza da ipnotica o alcool, e quando si utilizza ad alta potenza, a più breve agendo benzodiazepines.17

sospensione delle benzodiazepine può causare ansia, depressione, nausea, cambiamenti percettivi, rimbalzo insonnia, sogni vividi, incubi, e poveri consolidamento della memoria. I sintomi di astinenza possono svilupparsi entro poche ore dall’interruzione una benzodiazepina a breve durata d’azione, o fino a tre settimane dopo la sospensione di un benzodiazepine.23 lunga durata d’azione Anche se spesso consigliato, si assottiglia gradualmente la dose da solo è inefficace nel raggiungimento discontinuation.24 a lungo termine Tuttavia , che unisce CBT con la graduale riduzione del benzodiazepine risultati in sospensione di successo nel 70 per cento dei pazienti a 12 months.24

benzodiazepinico IPNOTICI

Zolpidem

zaleplon

eszopiclone

Eszopiclone, un isomero di zopiclone, è l’unico ipnotico con l’approvazione della FDA per l’uso più di 35 giorni. Eszopiclone ha prove di efficacia per sei mesi di terapia in uno studio randomizzato, controllato con placebo, anche se c’è qualche attenuazione dei suoi effetti nel corso time.31 Produce diminuzioni significative e durature a latenza del sonno ad esordio, ora della sveglia, il numero di risvegli, e il numero di notti risvegliati a settimana; migliora anche il tempo totale di sonno e la qualità dei sleep.31 Eszopiclone non è stato studiato direttamente in confronto ad altri ipnotici o terapia non farmacologica. Dosi più elevate (da 2 a 3 mg) sono più efficaci per il mantenimento del sonno, che dosi inferiori (da 1 a 2 mg) sono adatti per la difficoltà a prendere sonno. L’insorgenza d’azione può essere ritardata se eszopiclone viene assunto con un pasto ricco di grassi. Sono stati segnalati rari casi di overdose fatale quando viene utilizzato con altri deprimenti del SNC.

Ramelteon (ROZEREM)

Ramelteon è un agonista selettivo dei recettori della melatonina mira la MT melatonina1 e MT2 recettori nel cervello. Si riduce la latenza del sonno ad esordio e aumenta il sonno periods.32 Tuttavia, le valutazioni dei pazienti di miglioramento sono incoerenti e non ci sono studi di confronto. Ramelteon non è stato studiato nei pazienti con depressione, ansia, lavoro a turni, o jet lag.33 C’è una bassa probabilità di abuso e di dipendenza fisica. gravi effetti avversi attribuiti a ramelteon sono rari, riguardano meno di 1 per cento dei pazienti. Gli effetti indesiderati comuni includono sonnolenza, mal di testa, stanchezza, nausea e vertigini. Il metabolismo del ramelteon è ridotta nei pazienti con grave insufficienza epatica. Ramelteon è l’unica droga non di linea per l’insonnia.

COMBINAZIONE TERAPIA

confronti di trattamento

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Una meta-analisi confrontando i trattamenti farmacologici e non farmacologici trovato simile efficacia a breve termine (da due a quattro settimane) in pazienti con insonnia primaria. La terapia non farmacologica ha mostrato un po ‘maggiore riduzione in latenza del sonno ad esordio, ma veglia dopo l’esordio del sonno, numero di risvegli, il tempo totale di sonno, e la qualità del sonno non sono risultati significativamente different.15

Non ci sono confronti diretti della efficacia delle nuove nonbenzodiazepines e altri farmaci per l’insonnia cronica. confronti indiretti in cui ogni farmaco stato confrontato con placebo sono riportati nella tabella 7 .4. 13. 14. 16. 22 In una meta-analisi, l’uso di nonbenzodiazepines non riduce significativamente la latenza del sonno ad insorgenza rispetto al benzodiazepine; tuttavia, una riduzione significativa è stata osservata quando nonbenzodiazepines sono stati confrontati con antidepressivi e melatonina therapies.8 Zolpidem e terapie benzodiazepine sono stati ugualmente efficaci rispetto al placebo per i pazienti di 65 anni o younger.35 In una meta-analisi di pazienti 60 anni e anziani con insonnia, i ricercatori hanno scoperto che le benzodiazepine e nonbenzodiazepines sono stati associati ad un aumentato rischio di events.36 avverse

Il potenziale abuso di ipnotici viene spesso sopravvalutato. La maggior parte dei pazienti che assumono ipnotici lo fanno per un breve periodo; solo il 10 al 15 per cento take ipnotici a lungo termine. Anche se tossicodipendenti possano abusare benzodiazepine, raramente abusano nonbenzodiazepines.37 overdose di Hypnotic non è generalmente pericolosa per la vita a meno che non più di un farmaco in una classe o oppiacei sono anche ingerito.

Il costo di nonbenzodiazepines è notevolmente superiore benzodiazepine. Una valutazione economica confrontando il costo-efficacia del trattamento non farmacologica, benzodiazepine, eszopiclone, e nessun trattamento negli adulti più anziani ha rilevato che, a fronte di benzodiazepine, la terapia non farmacologica (cioè CBT) ha prodotto un guadagno netto di 0,37 anni di vita aggiustati per la qualità con un risparmio di $ 2781 oltre il 10 years.38

Gli autori

KALYANAKRISHNAN Ramakrishnan, MD, è professore associato presso il Dipartimento di famiglia e medicina preventiva presso l’Università di Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City. Dr. Ramakrishnan ha ricevuto la sua laurea in medicina presso Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical dell’Istruzione e della Ricerca, Pondicherry, India, e ha completato una pratica di residenza della famiglia presso l’Università di Oklahoma Health Sciences Center.

DEWEY C. SCHEID, MD, MPH, è professore associato presso il Dipartimento di famiglia e medicina preventiva presso l’Università di Oklahoma Health Sciences Center. Dr. Scheid ha ricevuto la sua laurea in medicina presso l’Università di Cincinnati (Ohio) College of Medicine, ha completato una residenza pratica della famiglia al Memorial Medical Center, Corpus Christi, Tex. E guadagnato un master in salute pubblica presso la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Salute, Baltimore, Md.

Indirizzo corrispondenza Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD, Dipartimento di Famiglia e Medicina Preventiva, Università di Oklahoma Health Sciences Center, 900 NE 10th St. Oklahoma City, OK 73104 (e-mail: kramakrishnan@ouhsc.edu). Ristampe Non sono disponibili presso gli autori.

Autore rivelazione: nulla da rivelare.

RIFERIMENTI

5. classificazione internazionale dei disturbi del sonno: Manuale Diagnostico e codificazione. 2a ed. Westchester, Illinois. American Academy of Sleep Medicine, 2005.

12. Montgomery P, Dennis J. Cognitive interventi comportamentali per problemi di sonno negli adulti di età 60+. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1): CD003161.

34. Buscemi N, Vandermeer B, C Friesen, Biali L, M Tubman, Ospina M, et al. Manifestazioni e gestione di insonnia cronica negli adulti. Le prove di valutazione rapporto / Tecnologia no. 125. AHRQ Pubblicazione n. 05-E021-2. Rockville, Md. Agenzia per la Sanità e la ricerca di qualità, 2005.

36. Vetro J, Lanctot KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. sedativi ipnotici nelle persone anziane con insonnia: meta-analisi dei rischi e benefici. BMJ. 2005; 331: 1169.

38. Campana L, Tousignant P. Il trattamento dell’insonnia negli anziani: un costo-utilità analisi [Meeting Abstract]. Med Decis Fare. 1999; 18: 487.

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