Trattamento di spontanea cronica …

Trattamento di spontanea cronica ...

Dipartimento di Medicina, Divisione di polmonare e Critical Care Medicine, Allergologia ed Immunologia Clinica, Medical University of South Carolina, Charleston, Carolina del Sud, Stati Uniti d’America.

Corrispondenza a: Allen P. Kaplan, MD, Dipartimento di Medicina, Divisione di polmonare e Critical Care Medicine, Allergologia ed Immunologia Clinica, Medical University of South Carolina, 171 Ashley Avenue, Charleston, SC 29425, USA. Tel: + 1-843-729-0264; Fax: + 1-843-722-1253; E-mail: ude.csum@analpak

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Astratto

parole chiave: Orticaria, anti recettore IgE, antistaminico, ciclosporina, omalizumab

INTRODUZIONE

PATOGENESI

Osservazioni complementari riguardanti la patogenesi sono: riduzione della capacità di risposta dei pazienti basofili per roditori anti- IgE causa di fosfatasi elevata, 21 attivazione della cascata della coagulazione estrinseca in base alla presenza del fattore VII attivato, la trombina frammenti, e di prodotti intermedi fibrina, 22. 23 così come elevata livelli di metalloproteinasi 9 24 e fattore di crescita vascolare endoteliale. Il rapporto con patogenesi della malattia non è chiara, anche se il suddetto basofili anomalia inverte su orticaria-remissione o la terapia di successo. 25

TRATTAMENTO

Numerose linee guida sono disponibili 1. 26. 27 per assistere i medici nel trattamento di pazienti con orticaria cronica spontanea. Il pilastro della terapia iniziale è chiaramente antistaminici ad alte dosi e pazienti possono essere suddivisi in quelli che sono antistaminico reattivi e quelli che non lo sono. Il numero di alternative alla antistaminici è grande ma l’evidenza di efficacia per la maggior parte di essi è debole. D’altra parte, alcuni nuovi approcci sono estremamente efficaci e hanno il potenziale per cambiare radicalmente l’approccio per trattare questo disturbo spesso frustrante.

pazienti responsivi antistaminico

Reattività agli antistaminici dipende occupazione di H-1 recettori. Questi farmaci sono agonisti inversi che bloccano il recettore H-1 in una conformazione inattiva. L’istamina sposta l’equilibrio recettore una conformazione attiva che porta alla vasodilatazione e aumento della permeabilità vascolare. Così, sebbene antistaminici non completano con l’istamina per il legame al recettore H-1, come sarebbero antagonista competitivo, essi competere riguardante l’equilibrio recettore conformazione. Così, istamina rilasciata nella pelle può portare ad effetti antistaminici indotta anche a fronte di terapia con antistaminici quando l’occupazione recettoriale antistaminico, sulla base della dose presa, è troppo bassa. L’antistaminico sarà quindi inefficace. Questo è il motivo per cui il tipico seconda generazione una volta al giorno "non sedativo" antistaminico usato per trattare la rinite allergica spesso non essere efficace nel trattamento di orticaria cronica. Il fatto che innumerevoli studi di questi farmaci mostrano che uno / giorno è migliore del placebo, 31 – 35, anche se vero, è fuorviante perché il beneficio maturato, ma per il più mite dei pazienti, è troppo bassa per essere di importanza in termini di sintomo del paziente sollievo o la qualità della vita, quando la malattia è da moderata a grave.

Questo è diventato evidente di recente con lo studio di orticaria fredda, 36 un orticaria prevalentemente istamina-mediata, dove 4 compresse al giorno è stato più efficace di 3 compresse al giorno che era più vantaggioso rispetto a 2 o 1 compressa al giorno. Questa non è una sorpresa anche se è stato presentato come concettualmente nuovo. Il farmaco prima della scelta è stata cyprohaptadine, 37 un antistaminico prima generazione che viene erogato da 4 mg e 4-8 compresse / giorno è stato richiesto per il trattamento di molti pazienti orticarioidi freddi. 38 Anche se orticaria cronica spontanea ha una risposta minore di antistaminico ed è un disturbo molto più complesso, lo stesso scenario di 4 compresse / giorno di essere meglio di poche quantità 39 è stato trovato. Anche questo, non è nuova. Per esempio, 4 cetirizines / giorno è pari a 25 mg di idrossizina taken 5 compresse / giorno e la dose di idrossizina trovato per essere efficace per i pazienti orticaria cronica variavano da 100-200 mg / giorno 40 in dosi refratte. Anche se non è testato in un accecato o controllato con placebo di moda, è stato notato la stessa reattività crescente (in quelli responsivi agli antistaminici a tutti), e il numero di pazienti superato 10.000 oltre 35 anni. 41 Con questa analisi, una dose di 6 cetirizines / giorno sarebbe previsto per essere massima per i pazienti più gravi, ma ancora reattivi.

La scelta di antistaminico da utilizzare favorisce gli agenti di seconda generazione che sono stati studiati in misura molto maggiore rispetto farmaci di prima generazione e sono più specifici per il recettore H-1 e hanno una migliore effetto collaterale profilo. 42 Per esempio, essi hanno meno sedazione, e meno probabilità di causare secchezza della bocca, non attraversare la barriera emato-encefalica in misura apprezzabile (fexofenadina può essere l’unico che è veramente zero), non effetto del sonno REM, etc. 43 Quindi si presume che la terapia a lungo termine con gli agenti di prima generazione, anche se ugualmente efficace come agenti di seconda generazione per il trattamento di orticaria cronica spontanea, porterebbe a scarso rendimento al lavoro oa scuola, incidenti auto, ecc

pazienti refrattari antistaminico

Alte dosi di antistaminici (recettore H1 "antagonisti") Sono efficaci nel 45% -50% dei pazienti e nessun altra terapia è richiesto diverso assottiglia la dose il paziente migliora. Tuttavia i pazienti refrattari richiedono aggiunta o la sostituzione di agenti alternativi. Questi sono elencati nella tabella; il lato sinistro include quelli che sono in letteratura e sono inclusi nella maggior parte delle linee guida, mentre il lato destro elenca solo 4 (3, ad esclusione di antistaminici) che sono gli unici che credo di essere efficace in una grande percentuale di pazienti istamina refrattari .

L’approccio più nuovo e più promettente per il trattamento di pazienti refrattari è l’uso di Omalizumab. Uno studio di fase uno, singolo cieco e controllato con placebo ha rivelato un tasso di successo in 11 su 12 pazienti affetti da 7 di loro raggiungere la remissione. 44 I dati sono mostrati in Figura singolarmente. Uno studio di fase 2 incluso 80 pazienti e ha rivelato lo stesso risultato con un tasso di risposta di oltre il 75%, molti dei quali ha migliorato notevolmente. 45 Il primo studio ha scelto in particolare i pazienti gravi con orticaria cronica autoimmune. Tutti avevano anti IgG IgE anticorpi anti-recettore e molti avevano anche anticorpi antitiroidei. Quest’ultimo studio ha impiegato pazienti con orticaria cronica spontanea; la presenza o assenza di autoimmunità non è stato valutato. Molti altri casi clinici attestano l’efficacia di Omalizumab 46-49 e pazienti impiegate uno studio senza autoimmunità con praticamente lo stesso tasso di risposta. 50 Due aspetti di questi studi indicano che IgE anticorpo anti recettore non è necessariamente una causa di orticaria cronica, anche in una sottopopolazione di pazienti. La risposta a questi autoanticorpi manca è inspiegabile, mentre la risposta nei pazienti con anticorpi anti IgG recettore IgE è spesso così rapido che il tempo sufficiente per downregulation del recettore IgE (come i livelli di IgE Piombino), non è trapelato. Un non-specifica, che si verificano in rapida down-regolazione della secrezione dei mastociti è suggerito.

(A) Risposta di 7 pazienti di Omalizumab dimostrazione progressiva sollievo dei sintomi, i quali trasferiscono tra 1 mese e 4 mesi di un’iniezione mensile. In questo studio, 4 pazienti aggiuntivi migliorati, ma non rimettono, e uno non ha risposto. (B) .

Ciclosporina ha dimostrato di essere efficace nella terapia di gravi orticaria cronica che non rispondono ad altre modalità a due in doppio cieco, controllati con placebo. 51. 52 L’esperienza ha motivato questi risultati ottimistici con un tasso di risposta del 75% -80%. La dose media per un adulto è di 200 mg / giorno (3-3,5 mg / kg); pazienti occasionali possono richiedere 250 mg o anche 300 mg, ma non abbiamo mai superato questa dose. Dopo pochi mesi quiescenti, può essere rastremato a 50 mg / mese fino a 100 mg / giorno e poi 25 mg / mese. Ciclosporina ha effetti collaterali essere tenuti sotto controllo, compresi gli effetti sulla pressione arteriosa e la funzione renale. Suggeriamo un azotemia, creatinina, analisi delle urine, e controllare la pressione arteriosa all’inizio della terapia e ogni 4-6 settimane. Così è controindicato nei pazienti con ipertensione o disfunzione renale, ma può essere impiegato nei pazienti diabetici che hanno una funzione renale normale in cui sarebbero controindicati steroidi.

SOMMARIO

I farmaci affidabili per il trattamento di orticaria cronica spontanea sono antistaminici, Omalizumab, ciclosporina e corticosteroidi a basso dosaggio. Con questi agenti, solo un paziente rara rimane refrattario ed evitare gli altri agenti elencati nella tabella consente di risparmiare molto tempo, costi, e la frustrazione.

Le note

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