Vescico-ureterale reflusso Imaging …

Panoramica

reflusso vescico-ureterale (RVU) è il flusso anomalo di urina dalla vescica nel tratto urinario superiore e la malattia urologica più comune durante l’infanzia. La sua presenza è patologico, e rappresenta il fattore di rischio più significativo per cicatrici renali infanzia e sue sequele. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]

Per molti anni, l’accento sulla ricerca del bambino con UTI è centrata sulla diagnosi di RVU. Più di recente, alcuni autori hanno suggerito che l’attenzione dovrebbe essere se il bambino ha cicatrici renali o è a rischio di cicatrici renali. La tendenza naturale per RVU a risolversi spontaneamente durante l’infanzia garantisce la gestione medica iniziale della maggior parte dei pazienti con basso grado di reflusso.

La maggioranza dei casi (90%) in bambini rappresentano un errore congenito primario naturale passiva meccanismo 1 via della giunzione ureterovesical (UVJ) per mantenere il flusso di urina unidirezionale. Una minoranza di casi VUR (10%) si verificano secondaria ad anomalie del inserimento ureterale in associazione con trapianto renale. ureterocele, anomalie ureterale duplicazione, l’ostruzione dello sbocco vescicale (valvole uretrali posteriori nei ragazzi), minzione disfunzionale, o costipazione.

Vedere le immagini di reflusso vescico-ureterale di seguito.

Trasversale ecografia scala di grigi dimostra un piccolo ureterocele sinistra in un paziente con un reflusso vescico-ureterale di basso grado. L’ecografia può essere il mezzo più utile per valutare un paziente per un ureterocele, in quanto questo è spesso difficile da visualizzare sul riempimento iniziale della vescica durante la minzione cystourethrography. I pazienti con anomalie anatomiche lordo del tratto urinario non sono in grado di migliorare, senza intervento chirurgico correttivo. In questo caso, il ureterocele misurava meno di 1 cm in tutte le dimensioni e sembrava intermittente durante l’esame.

Svuotamento cistouretrogramma (VCUG) mostrano una grande, vescica distesa con margini irregolari e trabeculated. Questo paziente aveva valvole uretrali posteriori.

Leonardo da Vinci fu il primo a descrivere e rappresentare la UVJ. VUR è stata dimostrata sperimentalmente nel 1883, e l’osservazione iniziale di VUR negli esseri umani è stato registrato nel 1893. reflusso si verifica naturalmente in alcune altre specie, tra cui cani, gatti e conigli.

C’è un’associazione documentata di RVU ad anomalie del tratto urinario superiore congenite quali agenesia renale. multicistico rene displasico. e ostruzione della giunzione ureteropelvic (UPJ).

esame preferito

Svuotamento cystourethrography (VCUG) è lo studio di imaging di screening urologico di scelta. urologi americani, pediatri, radiologi e raccomandano questo studio per rilevare reflusso vescico-ureterale (VUR), ureterocele. posterior valvole uretrali nei ragazzi, o ispessimento della parete della vescica. [11, 12, 13] Fino al 50% dei bambini con infezione del tratto urinario dimostrato (UTI) VCUG sottoposti a un certo grado di reflusso. L’ecografia dei reni dovrebbe essere eseguita in concomitanza con VCUG per documentare le dimensioni dei reni e cercare di ostruzione, idronefrosi, o altre malformazioni congenite. [7, 14, 15, 16] Quando RVU si trova a distendere il tratto superiore, postminzionale decompressione ai tratti superiori devono essere osservati.

I risultati della valutazione ecografica per idronefrosi o dilatazione pelvicaliceal possono variare notevolmente tra il secondo e terzo trimestre. Anomalie non deve essere rilevabile fino al terzo trimestre, al più tardi il secondo esame di screening comune trimestre.

Nel periodo prenatale, RVU viene rilevato più frequentemente nei maschi che nelle femmine, con un maschio-femmina di 5: 1. Basso grado reflusso è spesso associato ad altre anomalie urologiche prenatale. pelviectasis lieve è visto in 0,5-1% di tutte le gravidanze. L’uso diffuso di ecografia prenatale ha prodotto un marcato aumento della diagnosi precoce di patologie delle vie urinarie nei bambini. Le condizioni più comuni identificati sono idronefrosi e idroureteronefrosi. Idronefrosi è più spesso transitoria, ma RVU primaria si trova nel 10-40% dei casi rilevati prenatale di idronefrosi.

Con l’avvento di screening prenatale ecografica, la valutazione per idronefrosi, e successivamente VUR, viene eseguita nel periodo neonatale. Il neonato con i segni ecografici di patologia renale e possibile reflusso dovrebbe essere data la profilassi antibiotica e sottoposti VCUG. Il rischio di cicatrici renali da neonatale e infantile reflusso di urina infetta è troppo grande per essere ignorato. [17, 18, 19]

Fluoroscopia catturato immagini spot

Secondo Fefferman et al, le immagini catturate fluoroscopia sono adeguate nel documentare l’assenza di reflusso vescico-ureterale (RVU) sugli esami VCUG, rendendo le immagini radiografiche Spot inutile e riducendo l’esposizione del paziente alle radiazioni. L’accuratezza diagnostica dello spot fluoroscopica catturato (FCS) immagini relative caratterizzazione binario del reflusso come negativo o positivo era 97,2%; la sensibilità delle immagini FCS era 92,6%; e la specificità delle immagini FCS era 98,6%. [1]

Selezione

Menezes e Puri, in uno studio di 251 fratelli di 215 pazienti indice con grado III al V VUR, ha osservato che la natura familiare di RVU è ben noto, ma che lo screening di fratelli per VUR rimane controverso. Nel loro studio, gli autori hanno trovato che l’incidenza di pari livello VUR è massima nei pazienti di età inferiore ai 3 anni e che il reflusso in questi pazienti è generalmente elevato grado e associato ad una maggiore incidenza di cicatrici renali. Gli autori hanno suggerito che lo screening essere eseguita su tutti i fratelli che hanno meno di 3 anni di pazienti indice con gradi da III a V RVU. [3]

cicatrici renali

evidenza radiologica di cicatrici renali è presente nel 30-60% dei bambini con VUR e VUR è presente in quasi tutti i bambini (97%) con cicatrici renale grave. Tuttavia, la maggior parte dei reni (60%) con difetti corticali acute non dimostrano di riflusso, che mette in evidenza che ascendente infezione del tratto urinario (UTI) è abbastanza comune, nonostante l’assenza di dimostrata RVU.

Il rene è più suscettibile di cicatrici da reflusso intrarenale nel primo anno di vita e, probabilmente, al momento della prima infezione del tratto superiore. [5] cicatrici renali si sviluppano meno frequentemente dopo i 5 anni. Le nuove cicatrici renali si sviluppano quasi esclusivamente in presenza di UTI e reflusso intrarenale, ma la presenza di reflusso intrarenale da sola non equivale con cicatrici renali. urine infette è creduto di causare una reazione essudativa che porta a fibrosi e cicatrizzazione delle papille. reflusso intrarenale è un fenomeno che è probabilmente sottostimato a causa della sua fugacità e la presenza a riflusso picco.

Radiografia

La diagnosi di reflusso vescico-ureterale (RVU) è accuratamente stabilita con cystourethrography svuotamento fluoroscopia (VCUG). Questo studio consente di valutare la presenza e l’entità di riflusso, e delinea chiaramente il contorno della vescica, del collo della vescica e dell’uretere e dell’uretra anatomia. VCUG fluoroscopici dà anche una stima accurata della capacità della vescica.

Il mantenimento di mezzo di contrasto all’interno dei tratti superiori dopo la minzione senza decompressione suggerisce UPJ o ureterovesical giunzione (UVJ) ostruzione. VUR può verificarsi con riempimento della vescica durante la minzione, o entrambi. VCUG ciclico, riempimento vescicale ripetuto e l’esame fluoroscopico, che viene eseguita principalmente in pazienti di età di 1 anno, descrive reflusso un ulteriore 10% del tempo.

Nei bambini di età superiore ai 3-4 anni che hanno segni solo di UTI più bassa, VCUG non è consigliato se ecografie renali sono normali. Sia VCUG è fatto, mentre l’iniziale UTI viene trattata o più settimane dopo non è importante, a condizione che il bambino sta rispondendo adeguatamente alla terapia e ha funzione della vescica normale. VCUG può essere eseguita appena l’urina è sterile e irritabilità vescicale è scomparso.

Grado I – riflusso l’uretere unica (vedi immagine sotto)

Svuotamento cistouretrogramma (VCUG) mostra grado Ho lasciato RVU. Per inciso nota reflusso vaginale.

Grade II – riflusso nel sistema di raccolta, senza la dilatazione (vedere le immagini qui sotto)

Svuotamento cistouretrogramma (VCUG) dimostra di II grado VUR nella parte superiore poli di un sistema di duplex e di grado III VUR raccolta per la frazione inferiore pole.

Grado III – riflusso nel sistema di raccolta con dilatazione lieve, leggera tortuosità ureterale, e scarsa o assente ottundimento dei fornici (vedere le immagini qui sotto)

Svuotamento cistouretrogramma (VCUG) dimostra di II grado VUR nella parte superiore poli di un sistema di duplex e di grado III VUR raccolta per la frazione inferiore pole.

Svuotamento cistouretrogramma (VCUG) dimostra di grado III bilaterale di riflusso. La pelvi renale è lievemente dilatato sulla destra. Vi è una certa ottundimento mite dei fornici caliceale e la perdita di impressioni papillari nei poli superiori bilateralmente.

Svuotamento cistouretrogramma (VCUG) di minore dell’uretere e giunzione ureterovesical in un paziente con grado III reflusso. L’inserimento ureterale a sinistra è tra le posizioni 3 e 6 in punto. C’è un piccolo diverticolo vescicale all’inserimento ureterale.

Svuotamento cistouretrogramma (VCUG) dimostra di grado III bilaterale reflusso vescico-ureterale.

Grado IV – dilatazione moderata e / o tortuosità dell’uretere e la dilatazione moderata della pelvi renale e calici, con completa obliterazione del angolo acuto dei fornici, ma la manutenzione delle impressioni papillari nella maggior parte dei calici (vedi immagine sotto).

Svuotamento cistouretrogramma (VCUG) dimostra di alto grado IV vescico-ureterale reflusso in un paziente con un sistema di raccolta duplicato.

Grado V – dilatazione Gross e tortuosità dell’uretere, con dilatazione lordo del bacino e calici renali e impressioni papillari nonmaintained (vedere le immagini qui sotto).

Svuotamento cistouretrogramma (VCUG) del rene sinistro dimostra grado V vescico-ureterale reflusso.

Svuotamento cistouretrogramma (VCUG) dimostra una tortuosa, uretere dilatato in un paziente con grado V reflusso vescico-ureterale.

Unilaterale di grado V vescico-ureterale reflusso secondario ad una valvola uretrale posteriore. Vi è la dilatazione lordo della pelvi renale e calici. impressioni papillari non sono visibili. reflusso intrarenale Gross è anche identificato.

reflusso intrarenale appare come mezzo di contrasto che si estende dai calici nelle polari tubuli renali di raccolta sotto forma di striature. Questo può essere identificato più spesso in neonati e nei bambini con reflusso moderata o grave (5-15%). La presenza di reflusso intrarenale non cambia il grado o il trattamento di RVU.

l’imaging nucleare e l’ecografia hanno sostituito urografia (UE), come l’esame radiologico preferita del tratto urinario superiore. UE può dimostrare cicatrici renali, ma è meno sensibile rispetto DMSA o GH la scintigrafia. L’uso di UE è eccezionale e indicato solo nei casi che presentano confusione anatomia rete fognaria o quando la dimostrazione della calici è importante.

Su urograms emuntori, le cicatrici di reflusso nefropatia sono in genere rilevati circa 2 anni dopo l’infezione. Quando semplice, hanno caratteristiche di imaging caratteristici che includono un deformato (bastonato) calice e assottigliamento del parenchima renale sovrastante, spesso con una tacca nella superficie del rene immediatamente di fronte al calice interessato. Ureterale dilatazione suggerendo VUR può anche essere visto.

L’ecografia

L’uso diffuso di ecografia prenatale ha prodotto un marcato aumento della diagnosi precoce di patologie del tratto urinario nei bambini. Le condizioni più comuni identificati sono idronefrosi e idroureteronefrosi. Idronefrosi è più spesso transitoria, ma RVU primaria si trova nel 10-40% dei casi rilevati prenatale di idronefrosi. [14, 22, 19]

L’ecografia è meglio utilizzato in combinazione con lo screening per valutare VCUG per dimensioni renale; anomalie del tratto superiore, come idronefrosi e ureterale dilatazione; ovvio cicatrici; ureterale ectopia o vescica anomalie, come ad esempio ureterocele; e ispessimento della parete della vescica. Vedere le immagini qui sotto.

Trasversale ecografia scala di grigi dimostra un piccolo ureterocele sinistra in un paziente con un reflusso vescico-ureterale di basso grado. L’ecografia può essere il mezzo più utile per valutare un paziente per un ureterocele, in quanto questo è spesso difficile da visualizzare sul riempimento iniziale della vescica durante la minzione cystourethrography. I pazienti con anomalie anatomiche lordo del tratto urinario non sono in grado di migliorare, senza intervento chirurgico correttivo. In questo caso, il ureterocele misurava meno di 1 cm in tutte le dimensioni e sembrava intermittente durante l’esame.

ecografo longitudinale corrispondente ad un cistouretrogramma svuotamento (VCUG) di un grado III reflusso vescico-ureterale. Si noti la pelviectasis mite. Il grado di pelviectasis o caliectasis non si correla con il grado di reflusso visto sul VCUG.

ecografia trasversale in un ragazzo con valvole di grado V reflusso vescico-ureterale e uretrali posteriori. Immagine dimostra una parete della vescica ispessita.

ecografia renale in un paziente con alto grado di reflusso vescico-ureterale secondaria ad una valvola uretrale posteriore dimostra idronefrosi moderata e assottigliamento corticale.

Sonogram del rene destro in un paziente con grado V reflusso vescico-ureterale. Idronefrosi e una maggiore ecogenicità indicando displasia renale secondaria a nefropatia da reflusso. Questo renale misurato 6.7 cm, mentre la sinistra misurato 8,3 cm.

ecografica trasversale della vescica dimostra dilatazione ureterale sinistra vicino al livello di inserimento ureterale.

ecografia longitudinale dimostra la dilatazione dell’aspetto metà dell’uretere. L’uretere può essere visualizzato nella sua interezza ed è stato dilatato tutto.

ecografia longitudinale del rene sinistro in un paziente con grado V reflusso vescico-ureterale e di un sistema duplex di raccolta. C’è idronefrosi della porzione polo inferiore e dilatazione dell’uretere prossimale. Il polo superiore del rene era normale ecografia e non ha dimostrato di riflusso su svuotamento cystourethrography (VCUG).

Prenatale rilevato reflusso vescico-ureterale primario (RVU) si trova nei maschi (maschio-femmina rapporto, 5: 1) la maggior parte dei quali hanno bilaterale reflusso di alta qualità. [8] Low-grade reflusso è spesso associato ad altre anomalie urologiche prenatale. pelviectasis lieve è visto in 0,5-1% di tutte le gravidanze. Il significato di lieve dilatazione pelvica e / o pelvicaliceal come marcatore di RVU è scarsamente convalidato, ma al di là di una dilatazione di 15 mm si è dimostrata significativa e dovrebbe indurre una ricerca approfondita per altre anomalie urologiche.

Il neonato con i segni ecografici di patologia renale e possibile reflusso dovrebbe essere data la profilassi antibiotica e ha esaminato con cystourethrography svuotamento (VCUG). Il rischio di cicatrici renali da pielonefrite neonatale e infantile è troppo grande per essere ignorato.

In generale, ecografia è una modalità inaffidabile per il rilevamento di VUR. Non può essere utilizzato come unico mezzo per escludere clinicamente significativo VUR, anche quando i risultati sono normali. Tuttavia, gli indizi della presenza di VUR possono essere dedotte da alcuni risultati ecografici, vale a dire la duplicazione completa, peristaltica dilatazione ureterale e dilatazione caliceale. misurazione ecografica della dimensione rene è un aspetto importante dell’esame di screening. Un anormalmente piccolo rene nel bambino suggerisce parenchimale diradamento, anche in assenza di cicatrice visibile.

Ottenere ecografie riproducibili è altamente dipende dall’operatore. valutazione completa della vescica e uretra può essere a volte difficile. cicatrici più piccole sono meno ben visualizzati con ecografia che con l’acido tecnezio-99m dimercaptosuccinic (DMSA) o scansione corticale glucoeptonato (GH).

L’ecografia è stata proposta per il follow up di pazienti con reflusso o per rilevare reflusso in fratelli. Nuove tecniche comportano instillare soluzioni gassate o albumina sonicato nella vescica. Attualmente, il tasso di falsi negativi associati a questa procedura è alto, e non è raccomandato come test di routine per VUR.

Circa il 74% dei reni con reflusso a VCUG erano normali su ecografie ottenuti nello stesso giorno, e circa il 25% dei reni reflusso che sono mancati avere reflusso di grado III o peggio.

I risultati della valutazione ecografica per idronefrosi o dilatazione pelvicaliceal possono variare notevolmente tra il secondo e terzo trimestre. Anomalie non deve essere rilevabile fino al terzo trimestre, al più tardi il secondo esame di screening comune trimestre.

Imaging nucleare

cistografia radionuclide diretto con un agente di 99m Tc-marcato (zolfo colloidale, dietilentriammina penta-acetato [DTPA], o pertecnetato) è un ben accettato alternativa al VCUG fluoroscopico per lo screening fratelli asintomatici o figli, per l’esame di follow-up dei bambini con vescico-ureterale reflusso (VUR), per la valutazione post-operatoria dopo ureterale reimpianto, e per escludere VUR quando non è seriamente in considerazione (soprattutto nelle ragazze).

cistografia radionuclide diretto è più sensibile rispetto VCUG. Può rappresentare un minimo di 1 ml di urina riflusso. Grado I reflusso riguarda solo l’uretere, di grado II reflusso comporta il rene, senza la dilatazione della pelvi, e di grado III reflusso è reflusso con dilatazione pelvica. Renale scintigrafia corticale dimostra il doppio delle cicatrici come ecografia e 4 volte il numero di cicatrici come UE.

I pazienti con VUR sono tipicamente seguiti con seriale cystography radionuclide ogni 12-24 mesi (vedi immagine sotto). La Classificazione Internazionale del reflusso non è comunemente applicato a studi di radionuclidi, ma la quantità di attività che compare nelle vie urinarie superiori può essere quantificata in 1 su 3 livelli di gravità e utilizzato come base di confronto in esami di follow-up di serie.

cystograms nucleari dimostrano grado di reflusso III. Reflusso al rene sinistro è mostrato, con dilatazione della pelvi renale.

La cistografia radionuclide indiretta (senza cateterizzazione) utilizzando 99m Tc mercaptoacetyltriglycine (MAG3) può essere eseguita nel bambino toilette addestrato, ma la sua specificità è diminuito. Non è raccomandato come procedura di screening di routine per la valutazione VUR.

La valutazione più accurata di cicatrici renali e la funzione renale viene eseguita con 99m Tc iniettata per via endovenosa DMSA o GH. DMSA (vedi immagine sotto) si accumula nelle cellule tubulari distali e fornisce un’eccellente visualizzazione della corteccia renale, la correlazione con i risultati istopatologici nel 95% degli animali da laboratorio.

L’acido dimercaptosuccinic (DMSA) scansioni dimostrano photopenia al polo superiore destra coerente con cicatrici in questo paziente con reflusso vescico-ureterale.

Emissione di singolo fotone tomografia computerizzata (SPECT) è superiore a tecniche di imaging planare, specialmente nei bambini di età inferiore ai 3 anni. cicatrici renali rilevati con DMSA la scintigrafia appaiono come aree focali o generalizzate di diminuita captazione radioisotopi associata alla perdita o la contrazione di funzionare corteccia renale. Questo può apparire come assottigliamento o appiattimento della corteccia in alcuni reni, mentre in altri cicatrici renali appaiono come classici difetti parenchimali cuneiformi discreti.

Circa 63-75% dei pazienti con alterazioni infiammatorie acute sulle scansioni renali iniziali DMSA non hanno VUR, e reflusso è presente solo il 25-50% dei reni che si sviluppano nuove cicatrici renali. Anche se non è un prerequisito per cicatrici renali acquisito, VUR è ancora un fattore di rischio che non può essere scontato e dovrebbe essere valutato.

Se uno studio DMSA o GH viene eseguita per rilevare nefropatia ricadere con formazione di cicatrici, dovrebbe essere intrapresa almeno 6 mesi dopo un UTI documentato perché un’infezione del tratto superiore provoca un aspetto anomalo su DMSA o GH scansioni. Anomalie derivanti da infezione sono transitori, mentre le cicatrici si traducono in una anomalia permanente.

Nella cornice di infezione acuta, aggregazione granulociti, attivazione del complemento e la compressione del microcircolo renale da interstiziale edema causa ischemia. Nel complesso, l’effetto è di riduzione del flusso sanguigno regionale e l’assorbimento radiotracer. Anche se questo può essere un fenomeno transitorio, non può essere distinto dal cicatrici in fase acuta.

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